“El envejecimiento demográfico no es el gran motor del aumento del gasto en sanidad”

Como viene sucediendo año tras año desde 2009, España es el país europeo con mayor esperanza de vida al nacer. Vamos camino de los 84 años de media y, sin embargo, esta estadística tan positiva cada vez tiene más sombras: una larga vida también es sinónimo de un mayor gasto sanitario, ya que a partir de los 65 años comienzan a aparecer comorbilidades, tratamientos crónicos y otros factores que suponen un mayor estrés para los balances de cualquier país desarrollado.

No es un reto únicamente para España, aunque nuestro querido territorio, por su peculiaridad demográfica, está mucho más expuesto.

Alistair McGuire (1956), catedrático en el departamento de Política Sanitaria de la London School of Economics, ha dedicado buena parte de su prolífica carrera académica a investigar precisamente esto: cómo sociedades cada vez más envejecidas pueden financiar sus sistemas de salud, qué implicaciones tiene el envejecimiento poblacional sobre los gastos sanitarios o cómo afectarán a todo esto los nuevos tratamientos que prometen prolongar la vida saludable, pero no son baratos.

En los últimos años, McGuire ha asesorado a gobiernos y organizaciones internacionales sobre cómo seguir manteniendo en pie el edificio de la sanidad pública. Hace unos días pasó por Madrid para hablar de todos estos trascendentales asuntos en la Fundación Ramón Areces.

Por nuestras características demográficas, España va a tener cada vez más difícil seguir permitiéndose una sanidad pública de calidad. Sin embargo, no hay país hoy en día que esté libre de este problema, ¿verdad?

Lo primero que hay que apuntar es que España se basa en 17 regiones autónomas que tienen diferentes tipos de atención médica. Por poner un ejemplo, aunque en el Reino Unido financiamos la sanidad de manera similar a España, a través de los impuestos, solo tenemos cuatro regiones.

El asunto de la demografía es ligeramente diferente en España, pero no tanto. En la mayor parte de Europa la población mayor de 65 años está creciendo en volumen, mientras la de 20 a 64 todavía está aumentando, pero comenzará a disminuir notablemente en unos 10 años.

Esto es bastante importante porque hay un par de cosas que afectan a la atención médica a través del proceso de envejecimiento. Lo primero es, obviamente, que a medida que las personas envejecen, podrías esperar que usen más atención médica. Pero en realidad esto no va a tener una gran influencia desde el punto de vista económico, porque la mayoría de los gastos médicos individuales ocurren en los últimos dos años de vida.

En la mayor parte de Europa la población mayor de 65 años está creciendo en volumen, mientras la de 20 a 64 comenzará a disminuir notablemente en unos 10 años

En ese sentido, desde el punto de vista del gasto, es indiferente que uno viva 83 años o 79.

Así es. Incluso si la esperanza de vida está aumentando, como es el caso, si el mayor gasto aún se limita al último año de vida, entonces no es realmente un gran problema. El envejecimiento demográfico no es el gran motor de ningún aumento en el gasto sanitario. Dicho esto, la mayor parte de este gasto que se produce al final de una vida se realiza en el sector hospitalario. En la atención médica es el sector más grande en la mayoría de los países europeos, incluida España.

Lo que también está sucediendo, por supuesto, es que a medida que las personas envejecen, desarrollan más comorbilidades.

Entonces, un 40 % de las personas mayores de 65 años viven con dos o más enfermedades. A medida que las poblaciones envejecen, las comorbilidades también aumentan. Estas comorbilidades tienden a tratarse en el sector ambulatorio o de atención primaria, por lo tanto, la presión sobre el gasto en atención médica del envejecimiento asociado con las concurrencia de enfermedades no es tan grande como se podría pensar, aunque también es cierto que los individuos están tendiendo a desarrollar estas comorbilidades cada vez más pronto.

Aquí siempre nos felicitamos por ser los más longevos de Europa, ¿pero qué problemas esconde esa cifra afortunada?

Aunque ahora España tiene una esperanza de vida al nacer de alrededor de 83 años, su esperanza de vida saludable es una de las peores de Europa. El promedio de personas con vidas saludables es de menos de 64 años de edad.

Como decía antes, las personas están desarrollando comorbilidades un poco antes a medida que envejecen, pero de nuevo, esto no es realmente un gran punto de presión para el gasto en atención médica, porque se tratan en partes menos costosas del sector, como las consultas de atención primaria.

Aunque ahora España tiene una esperanza de vida al nacer de alrededor de 83 años, su esperanza de vida saludable es una de las peores de Europa

Entonces, digamos que pese al envejecimiento en España, el gasto en atención médica se está conteniendo, no está correlacionado. Pero esto no va a ser así para siempre, ¿no?

España es algo distinta a otros países en ese sentido. La esperanza de vida saludable y la mortalidad están aumentando a una edad más temprana, pero se están tratando como pacientes ambulatorios, por los médicos de cabecera. Esto significa un menor gasto.

Pero en términos del envejecimiento general de la población, en realidad España en unos diez o veinte años sufrirá más severamente que la mayor parte de Europa. La población de ancianos como proporción de la población crecerá, mientras que la población activa, aquellos entre 20 y 64 años, comenzará a disminuir.

Esto es muy importante porque el país financia dos tercios de su gasto en sanidad a través de impuestos o deuda pública. Y de hecho, España tiene un problema de deuda pública muy grande y creciente, y su recaudación fiscal se ha mantenido justo por debajo del 40 % de la renta nacional durante los últimos 10 años. Entonces, es muy difícil recaudar más impuestos o aumentar dicha deuda.

¿Cuánto podría aumentar el coste de la sanidad como consecuencia de este envejecimiento?

El gasto en atención médica en España está actualmente por debajo del promedio europeo, pero en los próximos años, el envejecimiento real de la población ejercerá mucha presión sobre el gasto.

Crecerá, tal vez, alrededor del 5 % anual durante los próximos 10 a 15 años.

El gasto en atención médica en España está actualmente por debajo del promedio europeo, pero en los próximos años, el envejecimiento real de la población ejercerá mucha presión

Alistair McGuire, durante su ponencia en Madrid. / Fundación Ramón Areces

Actualmente el incremento del gasto sanitario está entre el 4,5 y el 6 %, parece asumible.

El problema que España va a tener es doble. Que la población activa va a disminuir en los próximos 20 años, entonces, la capacidad de la base impositiva para financiar la atención médica del sector público va a estar bajo más presión, y la deuda del sector público es bastante alta. Entonces, a menos que aumenten los impuestos, va a ser muy difícil ver un gran crecimiento en el gasto en atención médica del sector público.

El segundo problema es, por supuesto, que a medida que tu fuerza laboral comience a disminuir —aunque España lo ha hecho hasta ahora muy bien reclutando médicos e incluso enfermeras— tendrá una gran escasez de médicos. Como vuestra tasa de natalidad está disminuyendo y hay cada vez más personas mayores, la población activa se reducirá, lo que hará más difícil encontrar trabajadores de cualquier tipo. Creo que estos problemas serán más graves en España que en el resto de Europa, porque el envejecimiento de la población será algo más severo aquí.

Aunque el papel lo aguante, ningún político quiere decir a los ciudadanos que planea subirles indefinidamente los impuestos para pagar la sanidad.

Creo que el aspecto del envejecimiento tendrá un efecto indirecto más que un efecto directo. Las presiones indirectas radican en que no habrá tanto margen fiscal para aumentar los impuestos a las personas con el fin de mantener el crecimiento del gasto sanitario. Y ya estáis por debajo del promedio europeo en términos de gasto sanitario, lo que claramente no es ideal ni óptimo.

Los gobiernos autonómicos (que son quienes tienen las competencias en sanidad) están recurriendo cada vez más a la privatización de servicios sanitarios. ¿Le parece una solución adecuada, aunque sea a corto plazo?

El problema con esto es que hay que diseñar contratos que proporcionen los incentivos adecuados para garantizar tanto la calidad como la cantidad de la atención que estas empresas privadas deben ofrecer por encargo del Estado, y estos contratos son bastante complejos de elaborar.

Es muy difícil supervisar la calidad dentro de los contratos, por lo que, a menos que se establezcan objetivos de calidad explícitos en ellos, resulta complicado implementarlos. El problema, por supuesto, es que el sector privado, dado que la calidad es difícil de observar y verificar, siempre tiene el incentivo de “hacer trampas” con el contrato y devolver los casos más complejos al sistema público. Así que, como dices, no es una solución ideal.

El sector sanitario privado, dado que la calidad es difícil de observar y verificar, siempre tiene el incentivo de “hacer trampas” y devolver los casos más complejos al sistema público

¿Y cuál sería una buena forma de empezar a resolver todo esto? ¿Quizás invertir en medicina preventiva o geriatría?

Creo que no hay un nivel óptimo de gasto sanitario. En España, como en otros lugares, ha estado creciendo más rápido que los ingresos nacionales, incluso antes y después del covid-19. El crecimiento del sector sanitario suele ser mayor que el de otros sectores de la economía, y eso es difícil de controlar.

Hay un par de puntos críticos. Por un lado, a medida que las personas se vuelven más prósperas, quieren gastar más en atención médica, lo cual es positivo, pero no quieren pagar más impuestos para financiarla. Eso es una decisión política, como mencionaste, y es difícil de manejar.

Por otro lado, el envejecimiento tiene cierto impacto, pero realmente no es un gran factor en la demanda. El principal impulsor del aumento del gasto sanitario es la nueva tecnología. Estas innovaciones casi siempre tienden a aumentar el gasto, incluso si el coste unitario es bajo. Por ejemplo, una angioplastia, que sustituye a la cirugía a corazón abierto, cuesta aproximadamente un tercio de esta última, pero se aplica a una población de pacientes más amplia, lo que significa que el gasto total aumenta a pesar del menor coste unitario.

Además, algunas tecnologías son simplemente más caras sin ofrecer beneficios clínicos significativos. Y también hay medicamentos terapéuticos que solo benefician a una pequeña parte de la población. Por ejemplo, en promedio, solo el 20 % de los pacientes responden a la inmunoterapia, lo que significa que de cada 100 personas que reciben el medicamento, solo 20 ven resultados positivos. La evidencia empírica muestra que las nuevas tecnologías son responsables de entre el 30 y el 75 % del aumento en el gasto sanitario, según varios estudios.

A medida que las personas se vuelven más prósperas, quieren gastar más en atención médica, pero no quieren pagar más impuestos para financiarla. Eso es una decisión política y es difícil de manejar

¿Qué papel tienen en todo esto los médicos? ¿Pueden contribuir a mejorar la financiación de los sistemas públicos de salud?

En el sector privado, los paquetes de beneficios están claramente definidos, pero en un sistema público financiado por seguros sociales e impuestos, no siempre está claro cuáles son los beneficios de salud cubiertos. En general, depende mucho de los médicos decidir qué tratamientos ofrecer, y a medida que surgen nuevos tratamientos, los costes aumentan. 

Creo que hay tres cosas que deben hacerse al respecto: primero, fortalecer las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) para definir el paquete de beneficios sanitarios, para que no quede a criterio individual de los médicos. Segundo, evaluar rigurosamente las nuevas tecnologías, no solo desde la perspectiva clínica, sino también económica, garantizando una buena relación calidad-precio antes de integrarlas en el sistema. Y por último, regular el sector privado para que complemente adecuadamente al sector público.

¿La inteligencia artificial tiene la capacidad de contribuir a una mejor financiación? Se viene usando en su mayoría para el diagnóstico, para detectar manchas en la piel o analizar grandes bases de datos para identificar grupos de población en riesgo de una enfermedad. Al final, son casos graves que te ahorras.

Incluso cuando las personas reciben información clara sobre sus riesgos de salud, no siempre actúan en consecuencia. Por ejemplo, hay estudios que muestran que las mujeres portadoras del gen BRCA, con alta probabilidad de desarrollar cáncer de mama u ovario, a menudo no optan por cirugías preventivas de inmediato, sino que posponen la decisión, incluso después de recibir información clara sobre los riesgos.

¿Hay algún país que esté gestionando estos problemas de manera ejemplar?

La respuesta corta es no. El país que quizás lo hace mejor en algunos aspectos, aunque no en inmigración, es Suiza. Suiza combina altos niveles de impuestos con un seguro privado complementario, fuertemente regulado para reforzar el sector público. Aun así, también se enfrenta a la escasez de personal sanitario.

La evidencia empírica muestra que las nuevas tecnologías son responsables de entre el 30 y el 75 % del aumento en el gasto sanitario

Pero casi ningún país puede replicar el modelo suizo.

La mayoría de los países europeos están luchando contra estos mismos problemas. En esencia, España no es muy diferente, pero se enfrenta el reto desde una base de gasto sanitario más baja y con un problema demográfico más grave.