“Nadie puede decir que la covid no es grave en África porque no lo sabemos”

Nathalie Strub-Wourgaft (París, 1959) ha dedicado su carrera a luchar contra enfermedades tropicales desatendidas como la malaria y la tuberculosis. Lo hace como directora de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas y, desde que empezó la pandemia hace dos años, como miembro de la comisión covid-19 de The Lancet y del proyecto ANTICOV, el mayor ensayo clínico de África.

Con la pandemia de covid-19 Strub-Wourgaft se enfrenta a una aparente paradoja: el coronavirus SARS-CoV-2 es el patógeno más estudiado y vigilado de la historia en buena parte del planeta. Sin embargo, no sabemos qué pasa en África. La aparición de ómicron puso un foco culpabilizador sobre el continente que duró lo que tardó la nueva variante en extenderse por el planeta. De nuevo, la atención se desplazó a las ondas invernales de los países ricos.

SINC ha hablado con ella a raíz de su reciente paso por España para asistir a la conferencia internacional Pandemias: superando la Covid-19 y preparándonos para el futuro, organizada por la Fundación la Caixa y Biocat.

Sudáfrica pudo compartir con el mundo la existencia de ómicron por ser el país con mayor capacidad de secuenciación del continente, como ya hiciera con beta en 2020. ¿Qué opina de cómo se desarrolló el anuncio?

Es fantástico que pudieran secuenciarla, algo que no es posible en todos los países por falta de capacidades. Te muestra lo crítico que es poder hacerlo: [en Sudáfrica] tenían muy pocos casos y aun así han podido detectarla. Ayer recibimos esta información y hoy los países están tomando decisiones. Es muy importante.

El director del Centro de Respuesta Epidémica e Innovación de Sudáfrica, Tulio de Oliveira, pidió inmediatamente que se “apoyara a África y Sudáfrica”, no que se las “discriminara y aislara”.

Exacto.

Pero es lo que pasó: los países blindaron sus fronteras frente a los viajeros procedentes de África.

No es bueno que se señalara a Sudáfrica, que pidió que no se les etiquetara. Fue identificada allí, pero si no sabes dónde surgió igual viene de otra parte y llevará tiempo [saberlo].

¿Cree que es casualidad que ómicron se descubriera en el continente más olvidado y menos vacunado de la pandemia?

No sabemos suficiente sobre cómo el virus se distribuye en África porque tenemos una infraestimación drástica de los casos. El director de la OMS en África subrayó que uno de cada siete pacientes es diagnosticado. Quizá hay una mayor probabilidad de que surja [una variante como ómicron en un sitio como África]: se desarrolla rápidamente, pero en silencio y en una población sin vacunar, así que si se extiende no puedes controlarlo. Hay siempre multitud de factores, nunca va a ser una única explicación.

No sabemos suficiente sobre cómo el virus se distribuye en África porque tenemos una infraestimación drástica de los casos. El director de la OMS en África subrayó que uno de cada siete pacientes es diagnosticado.

La falta de datos ha llevado a sugerir que la pandemia no ha afectado tanto a África, lo que a su vez provoca que se ignoren sus necesidades. ¿Es un círculo vicioso?

Veo desigualdad en todas partes. Se está en ello, pero no tenemos suficientes estudios que analicen la seroprevalencia para entender si hay factores que expliquen si es más baja y si no es tan grave. Hoy nadie puede decir que la covid-19 no es grave en África porque no lo sabemos muy bien. Hay desigualdad en el acceso a las herramientas, al diagnóstico, a la investigación.

Los recursos son insuficientes en África y los temas de salud están desatendidos. Falta suministro de oxígeno. Su personal está muy cualificado, pero no es suficiente. Tienen laboratorios sofisticados con capacidad de secuenciar, las herramientas están ahí, pero no en cantidades suficientes. Debemos cuidarnos de decir que no pueden hacerlo: pueden, pero necesitan más recursos, también humanos. No hay suficientes biobancos, no conocemos el exceso de mortalidad en África ni las secuelas de la covid-19 en estas poblaciones jóvenes.

Esto se podría decir de otras regiones del mundo. Nuestra organización confirmó un artículo en The Lancet en abril de 2020 para establecer una coalición para acelerar la investigación clínica en países con recursos limitados. Nos preguntamos cuáles serían las preguntas clave a estudiar y vimos enormes lagunas. Hoy todavía no tenemos suficientes fondos para esas investigaciones prioritarias. Sí, es un círculo vicioso.

Los recursos son insuficientes en África y los temas de salud están desatendidos. Falta suministro de oxígeno. Su personal está muy cualificado, pero no es suficiente. Tienen laboratorios sofisticados con capacidad de secuenciar, las herramientas están ahí, pero no en cantidades suficientes.

¿Cómo es posible que todavía no sepamos lo que pasa en países en vías de desarrollo?

Es injusto. Necesitamos estudiar esas regiones, pero la desigualdad sigue y no hemos visto mucho progreso en términos de financiación. No estamos al mismo nivel de investigación, capacidades y comprensión de la enfermedad. ¿Necesito vacunar a todo el mundo? ¿Quién tiene mayor riesgo? ¿Dónde están las prioridades? ¿Sabemos el impacto que tiene la infección por VIH? ¿La distribución de variantes en distintas partes del mundo? No. Entonces, ¿cómo pueden los países tomar decisiones, planear y responder adecuadamente?

Estamos muy preocupados por la falta de capacidad diagnóstica. Quizá hay menos casos, pero ¿podemos por favor verificarlo? No sabemos suficiente. Nada es bueno o malo del todo, pero para los países de rentas medias y bajas claramente no es bueno. Hay iniciativas para aumentar los diagnósticos, pero el tren salió de la estación hace mucho tiempo.

Usted estudia las enfermedades tropicales desatendidas. La covid-19 es la enfermedad más atendida de la historia en muchos países, pero ¿está desatendida en algunos sitios?

Está totalmente claro que hay investigación desatendida para la covid-19 en muchas regiones que no son ricas. Me impliqué en la covid-19 igual que con las enfermedades tropicales desatendidas: porque me di cuenta de que había poblaciones que estaban fuera del alcance de todos los esfuerzos prioritarios y que alguien tenía que ir allí y hacer algo. Nosotros cambiamos término “enfermedades desatendidas” a “poblaciones desatendidas”. Debemos asegurarnos de que las herramientas están ajustadas y adaptadas a sus condiciones de uso. Verificar que serán adecuadas no solo respecto a la ruta de administración, costes y almacenamiento, sino a la población con sus comorbilidades y falta de acceso a anticonceptivos.

Lo que la gente quiere ver es una mayor capacidad de producción para que los países no dependan de donaciones, sino que puedan, con tiempo, empezar a fabricar sus propias herramientas y acceder a las tecnologías cuanto antes.

Hasta ahora no hemos mencionado las vacunas, ¿somos demasiado ingenuos al pensar que lo único que necesita África son vacunas?

África está manejando su distribución de vacunas y los CDC africanos se han implicado mucho, pero [a finales de noviembre] uno de cada cuatro sanitarios estaba vacunado. La reticencia vacunal también debe ser considerada: pasa en todas las regiones y también en África. Probablemente es diferente de la observada en Europa o EE. UU., y debe ser solucionada por sus líderes.

En cuanto a la distribución de las vacunas sabemos dónde están los problemas, no hace falta insistir en esto. Lo que la gente quiere ver es una mayor capacidad de producción para que los países no dependan de donaciones, sino que puedan, con tiempo, empezar a fabricar sus propias herramientas y acceder a las tecnologías cuanto antes.

¿Teme que la pandemia frene el progreso realizado contra otras enfermedades desatendidas como la tuberculosis?

Es difícil. Lo que tenemos que proteger es la financiación. La declaración Kigali es un objetivo de la OMS para alcanzar en 2030 un número de hitos clave que necesitan más investigación y falta mucho para lograrlo. Existe el riesgo de que la atención vaya solo a la pandemia y por desgracia la solidaridad para cuando hablas de enfermedades tropicales desatendidas. Los pacientes son pobres con covid o pobres con una enfermedad tropical desatendida, pero siguen siendo pobres y necesitan acceso al tratamiento. Merecen el mismo nivel de inversión sufran de lo que sufran, y lo mismo para cáncer y otras enfermedades. No es coincidencia que a veces las llamemos “enfermedades relacionadas con la pobreza”.

¿Se convertirá la covid en una “enfermedad relacionada con la pobreza"?

Es muy difícil de decir ahora. Si logramos que los países con rentas medias y bajas tengan acceso a los tratamientos, antivirales y vacunas como el resto podría ayudar mucho a controlar la covid. Entonces estaría bien y sería muy diferente de las enfermedades tropicales desatendidas, porque estas solo afectan a una categoría de pacientes y requiere solidaridad y que se investiguen adrede, pero la investigación de la covid no se hace por África, se hace por otros sitios y luego se traduce para África, Latinoamérica o Asia. Hay mucha presión para lograr más equidad en la covid. Para muchos el acelerador ACT es la pieza de acceso que está intentando promoverlo. No lo sé, veremos qué pasa en tres, seis o nueve meses porque son temas que se están discutiendo justo ahora.

La investigación de la covid no se hace por África, se hace por otros sitios y luego se traduce para África, Latinoamérica o Asia

¿Cómo empezaron a trabajar en el ensayo ANTICOV?

En abril de 2020 vimos que apenas había ensayos clínicos en África y pensamos que si la pandemia golpeaba el continente como estaba previsto sería imposible para sus ciudades tener pacientes en hospitales y darles oxígeno. Así que decidimos mirar tratamientos tempranos para antes de que empeoren: antivirales que dar muy pronto, pero en una ventana de siete días porque sabíamos que los pacientes no serían diagnosticados rápido. En esos países trabajar es sobrevivir y solo vas al médico cuando es un poco tarde.

Quisimos empezar con fármacos reposicionados porque sabíamos que serían asequibles, producibles a gran escala y fáciles de desplegar. Para estos ensayos necesitas números sólidos y decidimos trabajar juntos para construir un ensayo grande: lo más rápido posible, cada uno por su cuenta, pero juntando los datos en único estudio. Conectamos con toda la red de científicos africanos que trabajaban en la respuesta local a la covid porque lo fundamental que queríamos hacer era identificar tratamientos que pudieran ser implementados por los gobiernos en su respuesta, no hacerlo sentados desde Ginebra. Somos 26 socios en 13 países africanos. Empezamos con la nitazoxanida, luego con la ciclesonida y la ivermectina y ahora estamos probando un antidepresivo y un esteroide inhalado.

El reposicionamiento de fármacos es interesante, sobre todo para África, pero ¿no deberían poder acceder a los nuevos antivirales de fabricantes como Merck y Pfizer?

Absolutamente. Estamos muy interesados en conseguirlos y combinarlos, porque tienen una ventana de tratamiento de cinco días tras los síntomas y no estamos seguros de que todos los pacientes lleguen. Sabemos que con el Molnupiravir la eficacia es más baja tras cinco días, por lo que necesitas algo más. Para nosotros dar esteroides inhalados es buena idea porque es cuando la respuesta inmunitaria se ha desarrollado demasiado y tienes que controlarla. Queremos tener una combinación que ayude a cubrir diferentes situaciones. Necesitas algo que sea completo pero seguro y fácil de usar. Antes de empezar necesitas saber dónde quieres ir, cuáles son los límites de lo que puedes aceptar y cómo puedes demostrar la efectividad. El coste también es importante.

Se dice que hay que vacunar a África desde una posición egoísta: para controlar la pandemia de forma global y evitar nuevas variantes que nos alcancen en nuestros países. No debería ser así.

Esa no es la forma de verlo. Es un hecho. Para mí no hay debate en esto. Se dice que “nadie está a salvo hasta que todos están a salvo”, pero no estoy segura de que sea el mejor ángulo. Es más sobre igualdad. No sobre que si ayudas a África te ayudas a ti mismo. Esa no es la forma de hacerlo porque entonces estás atrapado porque no funciona para las enfermedades tropicales desatendidas, para las que hay pocas asociaciones de pacientes y defensa de sus intereses. Y todavía necesitamos pensar en ellas por cuestiones de igualdad y justicia. Nadie los escucha: son pobres, no tienen voz, están deprimidos y no van a hacer mucho ruido.

¿Cree que la desigualdad global es el gran fracaso de la pandemia?

Sí, y ha habido esfuerzos, pero no han tenido éxito. Por desgracia. Ha habido nuevas iniciativas como COVAX y muchas esperanzas, pero si hoy miras los hechos estos no apoyan que haya igualdad. En Europa tienes acceso gratuito a test e incluso puedes hacerte uno para ir al cine. En África si estás estornudando igual no te lo hacen. Eso no está bien, no es igualdad. Me hace infeliz ver que no podemos dar estas herramientas a quienes también las necesitan. No hay motivos por los que no deberían poder acceder a diagnóstico si quieren. Lo mismo para las vacunas y los tratamientos.

En Europa tienes acceso gratuito a test e incluso puedes hacerte uno para ir al cine. En África si estás estornudando igual no te lo hacen. Eso no está bien, no es igualdad.

Ha mencionado COVAX. ¿Cree que ha sido un fracaso?

No quiero comentar sobre COVAX porque no tengo suficientes competencias. Creo que tenían promesas en términos de números y que no han alcanzado esos números. Pero algo han conseguido.

Hemos empezado el tercer año de pandemia. ¿Qué cree que deberíamos hacer para mejorar la situación?

Debemos asegurarnos de que los investigadores de países de rentas medias y bajas tienen voz y sitio en la agenda científica, que se les escucha y financia. Suena sencillo, pero no ha sucedido de forma uniforme. Deberían estar ahí y decir qué necesitan y deberíamos financiarlos más. Necesitamos una coordinación mejor y más fuerte, alinearnos y escuchar lo que los países nos dicen. La prioridad es llevar más vacunas adonde se necesitan y que se producen para todos. Que una vez tenemos un tratamiento y se recomienda en una región del mundo, que sea accesible para todos los que lo necesitan.

La gente habla de los waivers. Creo que la pandemia requiere aproximaciones diferentes. Es un momento diferente. Quizá una vez hayamos entendido cómo podemos hacerlo, en el futuro nos ayude a tener un mayor equilibrio en la igualdad por las enfermedades tropicales desatendidas. Es un punto de entrada que permita discutir nuevas formas de compartir conocimiento o transferir tecnología. Si funciona será una oportunidad.