La segunda causa de mortalidad en pacientes oncológicos son los accidentes vasculares, que afectan a uno de cada cinco. Para evitarlos se aplican anticoagulantes que pueden provocar hemorragias graves. No en todos los casos merece la pena correr el riesgo, por eso el reto médico es identificar qué individuos tienen mayor probabilidad de sufrir trombos. Una nueva prueba genética desarrollada por españoles afina al máximo la predicción. Es un logro más de la medicina personalizada.
Las trombosis venosas son un problema mayúsculo entre las personas que sufren cáncer. Uno de cada cinco pacientes desarrollará un coágulo, un accidente vascular estrechamente ligado a la enfermedad oncológica. Las células tumorales establecen un diálogo con las sanguíneas y activan por error la cascada de coagulación.
En pacientes con tumores sólidos, los coágulos y sus complicaciones se han convertido en la segunda causa de mortalidad, solo por detrás del tumor. Las personas con cáncer son siete veces más propensas a padecer uno de estos eventos. En los tumores más malignos, como los de pulmón y estómago, la predisposición aumenta incluso hasta 28 veces, según un vasto análisis del Centro Médico de la Universidad de Leiden (Países Bajos) publicado en JAMA.
Para evitar las trombosis, los anticoagulantes no son la panacea. Estos fármacos pueden desencadenar hemorragias graves, por eso, la clave está en discernir qué pacientes tienen el riesgo más elevado de desarrollar un coágulo antes de que suceda. En estos casos, los beneficios del fármaco superarían a sus perjuicios.
La herramienta de predicción recomendada por todos los organismos internacionales es la clasificación Khorana. La guía clínica de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) así lo especifica: “Es importante identificar los pacientes con mayor riesgo para quienes la profilaxis puede ser beneficiosa”. Pero su fiabilidad es baja al identificar los pacientes con más riesgo.
“No utilizamos Khorana de forma sistemática ya que no es tan sensible ni específica como nos gustaría”, cuenta a Sinc Maite Antonio, coordinadora de la unidad de oncogeriatría del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y representante de la comisión de enfermedad tromboembólica en el Hospital Universitario de Bellvitge, asociado al centro de investigación.
Hoy, científicos españoles presentan una prueba nueva que “mejora significativamente la misma predicción”, tal y como recoge el British Journal of Cancer. “Hasta el propio Alok Khorana [el médico creador de la escala que lleva su nombre] se ha interesado por nuestro estudio”, subraya a Sinc José Manuel Soria, investigador en el Instituto de Investigación Sant Pau y coordinador de este estudio, que reúne a ocho hospitales españoles.
La prueba de Khorana incluye cinco parámetros clínicos relacionados con las trombosis: el índice de masa corporal, el tipo de cáncer, los niveles de hemoglobina, y el número de plaquetas y leucocitos antes de la quimioterapia. “Queríamos desarrollar un test independiente a estos valores, ya que son muy variables”, comenta a Sinc Antonio Muñoz, coautor del nuevo trabajo y oncólogo médico del Hospital Universitario Gregorio Marañón.
La nueva clasificación, bautizada con el nombre de TiC-Onco, incluye otros parámetros clínicos. Algunos de ellos son el sexo, la edad, la ubicación del tumor primario, el estadio de la metástasis, el índice de masa corporal, el consumo de tabaco, los antecedentes familiares de trombosis venosa o la presencia de enfermedades como la diabetes, la hipertensión o el colesterol.
Un algoritmo combina esta información con el perfil genético del paciente. Una muestra de sangre sirve para buscar siete alteraciones genéticas que afectan a doce genes implicados en la coagulación. Soria había desarrollado el test molecular de Tromboincode para población general y Muñoz pensó en aplicarlo a sus pacientes: “Definir mejor aquellos que van a hacer trombosis es una pregunta muy pertinente que nos lleva hacia la medicina personalizada”.
El estudio ha reunido 391 pacientes recién diagnosticados con los tumores que más riesgo de trombosis presentan: cáncer colorrectal, pulmón, páncreas, estómago y esófago, todos candidatos a quimioterapia. Los investigadores analizaron la predisposición a la trombosis venosa de los voluntarios con ambas clasificaciones, la de Khorana y la que ahora proponen como más precisa.
Al cabo de seis meses de seguimiento, un total de 71 pacientes sufrieron un accidente de estas características. La incidencia de trombosis en la muestra fue de un 18%, en consonancia con la literatura científica: una de cada cinco desarrollarán alguno de estos episodios. En el caso de las personas con cáncer pancreático, los eventos aumentaron hasta el 40%.
La prueba de Khorana identificó como personas con alto riesgo solo a 16 de los 71 pacientes que hicieron una trombosis venosa. Esto significa que 55 voluntarios se clasificaron con un riesgo bajo y moderado por error. La nueva prueba TiC-Onco detectó a 40 de ellos. “Esto es un cambio de paradigma: hemos conseguido el primer test genómico del mundo capaz de detectar el riesgo de trombosis”, resume Muñoz. Con la nueva herramienta se estima que se puede reducir entre un 50 y un 70% los casos de trombosis al poder aplicar tratamientos preventivos que evitarán su aparición.
Estas pruebas se recomiendan a pacientes con un diagnóstico de cáncer que vayan a empezar con la quimioterapia. Mientras que la información clínica puede cambiar, Soria defiende que “la gran ventaja” de la genética siempre es la misma. El coinventor de la nueva prueba defiende su bajo precio si se compara con los tratamientos de quimioterapia. “La información es muy valiosa y el orden de magnitud brutal”, defiende.
La relación entre cáncer y trombosis está documentada desde hace casi dos siglos. A pesar de su historia y de que el 20% de todas las trombosis se deban al cáncer, “es evidente que un número significativo de oncólogos no reconoce el vínculo entre cáncer, su tratamiento y la trombogénesis”, ponía en 2010 de manifiesto un estudio de la Escuela Queen Mary de Medicina y Odontología de Londres (Reino Unido) publicado en el British Journal of Cancer.
Las trombosis son uno de los factores que merman la calidad de vida de los pacientes con cáncer, que cada vez es más longeva, tal y como recogía hace unas semanas el estudio más amplio sobre tendencias oncológicas de la revista The Lancet. Los coágulos pueden obligar a suspender la quimioterapia de manera circunstancial y a ingresar al paciente.
Las complicaciones más comunes son los accidentes recurrentes y el síndrome postrombótico, en el que los coágulos provocan inflamaciones en los tobillos, endurecimiento de la piel e incluso úlceras. Los casos menos habituales derivan en un tipo de hipertensión pulmonar grave.
Entre las personas con cáncer, las trombosis son más frecuentes a los pocos meses del diagnóstico y después de iniciar el tratamiento, así como en pacientes con metástasis distantes al tumor inicial, según las conclusiones del estudio del Leiden, hecho con 3.220 personas de entre 18 y 70 años.
Más recientemente, se ha explorado la relación entre el cáncer y la trombosis a la inversa. Muchas veces, una trombosis es la primera señal de una neoplasia oculta. “Si una persona hace una trombosis sin antecedente oncológico se le hace un estudio de cáncer”, cuenta la doctora Antonio.
No obstante, saber si un coágulo predispone al cáncer es tarea ardua. Hay algunos estudios en esta línea, pero los resultados difieren en el grado de riesgo, el tiempo que tarda en aparecer cáncer, el tipo de tumor y la edad del paciente.
Un estudio retrospectivo con datos del servicio nacional de salud de Escocia, publicado en el British Journal of Cancer, evaluó el riesgo a la inversa con datos recogidos entre los años 1982 y 2000. Los resultados muestran que las personas que padecen una trombosis tienen un riesgo más elevado de desarrollar un cáncer, sobre todo de ovario y linfomas. Además, los pacientes más jóvenes presentaron más números de enfermedad oncológica.
Estas preguntas plantean nuevas cuestiones, como si los anticoagulantes como la heparina podría ser útiles para tratar el cáncer, pero todavía hay mucha controversia sobre la verdadera relación entre los dos tipos de enfermedades más prevalentes, las cardiovasculares y las oncológicas.
Referencia bibliográfica:
Soria, Jose M. et al. “Multivariable clinical-genetic risk model for predicting venous thromboembolic events in patients with cancer”. British Journal of Cancer, 19 de marzo de 2018
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Investigadores de EE UU confirman que los humanos somos capaces de detectar la estructura básica de una frase casi tan rápido como se reconoce una escena visual: en unos 150 milisegundos, es decir, la velocidad de un parpadeo.
