“Esperamos otra gran epidemia de leishmaniasis en Sudán del Sur”

Aunque en Europa es más conocida en perros, en el resto del mundo es la enfermedad de los pobres. ¿Qué papel desempeña la pobreza en la transmisión?

La pobreza no es algo abstracto. Es el conjunto de una serie de elementos medibles como el analfabetismo (la persona no entiende el mensaje de las campañas de salud), la discriminación de género, la mala vivienda, el deterioro del medioambiente, las bajas defensas en los malnutridos, etc. Todo en su conjunto hace que la enfermedad se transmita con mayor frecuencia. Un entorno deteriorado implica que el flebótomo (insecto vector del parásito) se multiplique a sus anchas. Una vivienda con cañas en lugar de paredes permite la entrada del insecto, y un niño malnutrido facilita que la infección prenda porque el sistema inmune es incapaz de responder. Se entra en un círculo vicioso de pobreza y enfermedad. Una se retroalimenta con la otra.

¿Qué zonas son en la actualidad las que más riesgo tienen?

En Sudán del Sur estamos esperando otra gran epidemia como la que hubo entre 2009 y 2011 debido a los desplazamientos producidos por los acuerdos de paz para la independencia del país. Muchos sursudaneses que vivían en Jartoum (Sudán) se desplazaron hasta su país de origen por miedo a represalias en el norte o atraídos por los pozos de petróleo que están en zona de leishmaniasis. Hubo 28.000 casos. Ahora se acaba de descubrir petróleo en Kenia cerca del lago Turkana y debido a la guerra civil entre etnias sursudanesas (dinkas y nuers) muchos refugiados están escapando hacia esa zona keniata, que también es endémica de la leishmaniasis. Como está pasando en Europa, las personas llegan muy desnutridas, expuestas y en condiciones precarias de higiene, alimentación y recursos. Si Kenia tiene unos 800 casos al año es probable que estos aumenten considerablemente.

¿Cómo se transmite la enfermedad?

La leishmaniasis tiene la peculiaridad de transmitirse en microfocos. Si estás durmiendo en la misma habitación que un enfermo, un flebótomo puede picar al enfermo y luego al sano. En este contexto, tiene 26 veces más probabilidades de transmitirse a un familiar. Solo con el hecho de vivir a 50 metros del enfermo las probabilidades bajan al 3%. Eso hace que con frecuencia haya más de un único caso por familia, lo que conlleva a un deterioro total del sistema económico del núcleo familiar. Por cada caso se endeudan entre 6 y 10 años como resultado de la inversión hecha en la búsqueda de soluciones paramédicas, más próximas que los hospitales especializados. Y por eso, la gran razón de la organización DNDi es investigar en medicamentos orales que se puedan administrar de forma descentralizada.

La lucha contra la leishmaniasis va entonces más allá de la búsqueda de medicamentos o vacunas. Es una prioridad social.

Absolutamente. Los programas de control se basan en tres pilares: detectar precozmente y tratar el caso, combatir al flebótomo y promover la movilización social. En India y Bangladesh por ejemplo, donde hay programas que avanzan a buen ritmo, gran parte de su éxito se debe a los activistas locales, que detectan en los poblados y refieren los casos febriles compatibles con leishmaniasis a los centros especializados. No se basa todo en una única aproximación. Aquellos que piensan que la vacuna o un medicamento es la solución están equivocados. Es necesario tomar todo un conjunto de medidas para combatir la enfermedad. Con el tratamiento se cura al enfermo, y con las vacunas se protege a la población.

¿Qué medicamentos existen ahora para tratarla?

Hay cuatro medicamentos, dos de los cuales han aparecido en esta última década. En 2003 se registró la miltefosina, el primer medicamento oral. En 2005 fue el turno de la paromomicina inyectable. También en ese periodo se realizaron varios ensayos clínicos, capitalizados la mayoría por el DNDi para demostrar cómo se deben utilizar los pocos medicamentos que tenemos de la mejor manera posible para proteger de resistencias.

¿En qué zonas y de qué manera han disminuido los fallecimientos en esta última década?

El plan que mejor se ha organizado es el del sudeste asiático. En mayo de 2005, los ministros de sanidad de India, Bangladesh y Nepal firmaron en la Organización Mundial de la salud (OMS) el Acuerdo para la Eliminación de la Leishmaniasis Visceral, para conseguir menos de un caso por 10.000 habitantes expuestos en 2015. En la actualidad, se ha conseguido en el 100% de los distritos de Nepal, en el 90% de los de Bangladesh y 67% de los de la India. Gracias a la inversión de gobiernos, fundaciones y organizaciones, en estas zonas se ha pasado de 250.000-300.000 nuevos casos por año estimados en 2005 a menos de 30.000 en 2015.

A pesar del éxito, ¿qué riesgos existen?

Es necesario tener siempre presentes los distintos elementos que contribuyen a la transmisión, como la leishmaniasis dérmica post-kala-azar, que ocurre en el 10% de los enfermos. Se trata de una condición cutánea (con microlesiones cargadas de parásitos) que aparece meses, incluso dos años más tarde, en enfermos de leishmaniasis visceral curados con éxito. No es un proceso doloroso para el paciente y tampoco supone un gran problema estético, pero su repercusión en salud pública es enorme porque es la fuente de infección para los flebótomos. Se sabe que un solo caso puede causar una epidemia en una población. A todo esto hay que añadir el hipotético papel que podrían desempeñar los portadores asintomáticos en la transmisión y que, hoy por hoy, es desconocido.

Flebótomo hembra en el acto de alimentarse con sangre humana. / Wikipedia

¿Qué va a suponer la vacuna en la que se está trabajando con financiación de la Unión Europea?

En general, nos queda aún un gran camino que recorrer en las vacunas, y creo que se necesita urgentemente invertir mucho más. En lo que se refiere a tratamiento, no podemos estar contentos con lo que tenemos, a base de inyecciones dolorosas, tóxicas y que requieren tratamientos de tres o cuatro semanas. Desde el DNDi trabajamos con medicamentos orales en combinación, y estamos realizando los primeros ensayos en Sudán. Pero esto solo va a cubrir la punta del iceberg. Por eso el papel de las vacunas es esencial.

¿Qué hay de los países mediterráneos?

La leishmaniasis se distribuye por la cuenca mediterránea y afecta a países como España, Portugal, Francia, Italia y Grecia, pero también a los del Magreb. En el caso concreto de España, hay unos 0,3 casos cada 100.000 habitantes. Esto quiere decir que haría falta un cuarto de millón de personas para encontrar un caso de leishmaniasis. Es por tanto una enfermedad de baja endemicidad. No crea alarma social y se gestiona por el sistema de salud. Aunque hay excepciones. La alteración de las condiciones medioambientales provocó en el parque de Polvoranca, cerca de Fuenlabrada (Madrid), más de 600 casos de leishmaniasis en personas entre septiembre de 2009 y 2015. En general, en la Comunidad de Madrid se detectan unos 20 o 30 casos al año.

¿Cuáles son las zonas con mayor riesgo en nuestro país?

La enfermedad tiene una distribución en general por toda la Península (con excepción del País Vasco, la cornisa Cantábrica y Galicia). La principal característica en los países de la cuenca mediterránea, o en otros como Brasil, es que es una enfermedad típicamente de perros. La mosca de la arena (flebótomo) pica al can infectado y transmite el parásito al perro susceptible. Si por cualquier circunstancia le pica al humano caben dos posibilidades: que el humano sea capaz de controlar la infección y la anule, o que no sea capaz y que la enfermedad progrese. El problema veterinario es de enorme magnitud porque en España puede haber tranquilamente un promedio de entre 6 y 8% de todos los perros infectados por Leishmania. Dependiendo de las zonas, ese porcentaje puede alcanzar el 50% o más. Hay un riesgo potencial porque el perro que sufre la infección de manera crónica va transmitiendo el parásito normalmente a otros perros y eventualmente al humano.

¿Qué eficacia ha tenido la vacuna de la leishmaniasis en perros lanzada hace tres años?

Aún es pronto para concluir algo al respecto. Tengo entendido que la vacuna en perros no protege al 100%. A pesar de ello es una herramienta importante en la prevención de la leishmaniasis canina y, en combinación con otras medidas como los collares repelentes, podría reducir bastante la incidencia. El problema es que, de momento, la proporción de perros vacunados es muy baja, y por tanto es difícil observar un impacto en la población canina y, sobre todo, en la humana. No creo que la vacuna en humanos tarde menos de siete u ocho años, pero es necesario realizar muchos más controles. Además, no todos los pacientes pueden responder igual. No se puede desarrollar una vacuna universal. El parásito es de tal complejidad que un mismo medicamento puede tener una eficacia diferente en un mismo país. Algo parecido pasa con las vacunas, y va a ser preciso adaptarlas en cada caso a las condiciones geográficas, las del parásito y también a la forma clínica de leishmaniasis que se quiere prevenir.